نحوه استفاده از پیچ‌های پدیکل ارتوپدی در جراحی ستون فقرات

پیچ‌های پدیکل (Pedicle Screws) ابزاری نوآورانه در جراحی ستون فقرات هستند که طی چند دهه اخیر با هدف تقویت و تثبیت فیوژن ستون فقرات در موارد مختلفی از آسیب‌های ستون فقرات به کار می‌روند. فیوژن ستون فقرات یک روش جراحی برای اتصال دو یا چند مهره به‌طور هم‌زمان است تا از حرکت بین آن‌ها جلوگیری شود. در شرایطی مانند انحنای غیرعادی ستون فقرات (اسکولیوز یا کایفوز)، آسیب‌دیدگی مهره‌ها، بیرون‌زدگی دیسک (هرنی دیسکال) و ضعیف یا ناپایدار بودن ستون فقرات بر اثر عفونت یا تومور، استفاده از فیوژن ستون فقرات توصیه می‌شود.

در حال حاضر، سه روش اصلی برای ابزارگذاری در جراحی ستون فقرات وجود دارد که عبارت‌اند از: پیچ‌های پدیکل، کیج‌های بین‌مهره‌ای قدامی (Anterior Interbody Cages) و کیج‌های کمری خلفی (Posterior Lumbar Cages). پیچ‌های پدیکل نوع خاصی از پیچ‌های استخوانی هستند که برای جای‌گذاری در پدیکل مهره (بخش دسته‌مانند در پشت مهره) طراحی شده‌اند و می‌توانند در هر قسمتی از ستون فقرات (ناحیه گردنی، سینه‌ای و کمری) نصب شوند. در این مقاله، روند استفاده از پیچ‌های پدیکل در فیوژن ستون فقرات، نیازمندی‌های پیش از عمل و چگونگی کارگذاری پیچ‌ها و رادها مورد بررسی قرار می‌گیرد. در پایان نیز ریسک‌ها و عوارض احتمالی مرتبط با پیچ‌های پدیکل به صورت مختصر توضیح داده شده است.

پیچ پدیکل برای فیوژن ستون فقرات

سیستم پیچ پدیکل، یک فناوری است که برای تثبیت ستون فقرات در ناحیه توراکولامبار (سینه‌ای-کمری) به کار می‌رود و امروزه عملاً برای قراردهی ساختارهای فیوژن و افزایش درصد موفقیت در جوش خوردن مهره‌ها استفاده می‌شود. پدیکل بخشی متراکم و پایه‌مانند است که از پشت مهره امتداد می‌یابد. هر مهره دو پدیکل دارد که به بخش‌های دیگر (مانند لامینا، قوس مهره‌ای و …) متصل می‌شوند.

سیستم پیچ پدیکل از دو جزء اصلی پیچ و راد تشکیل شده است. پیچ به تنهایی باعث بی‌حرکتی قطعه مهره‌ای نمی‌شود، اما در نقش یک نقطه ثابت عمل می‌کند که راد را به آن متصل می‌کنند. معمولاً این پیچ‌ها در دو یا سه مهره متوالی (برای مثال مهره‌های کمری ۴ و ۵) قرار داده می‌شوند و یک راد کوتاه برای اتصال این پیچ‌ها به هم استفاده می‌شود. این ساختار (پیچ و راد) حرکت بین مهره‌هایی که تحت فیوژن قرار دارند را محدود می‌کند.

از آنجا که پدیکل در مهره‌های کمری ضخیم‌تر است و کمتر در مسیر عروق یا اعصاب مهم قرار دارد، پیچ‌های پدیکل معمولاً در ناحیه کمری استفاده می‌شوند. با این حال، از پیچ‌های پدیکل می‌توان در مهره‌های سینه‌ای و گردنی نیز بهره برد. برای تعیین عمق و زاویه مناسب برای قرارگیری پیچ، جراح از فلوروسکوپی یا تصویربرداری اشعه ایکس معمولی استفاده می‌کند. در این روش، ابتدا کانالی ایجاد و سپس پیچ به دقت وارد می‌شود.

تکنیک‌های کمکی برای پیچ پدیکل

برای دقت بیشتر در کارگذاری پیچ پدیکل، می‌توان از فلوروسکوپی و ناوبری استریوتاکتیک بهره گرفت. اگرچه تصویربرداری مداوم ممکن است مدت عمل جراحی را طولانی‌تر کند و پرتوگیری برای جراح و بیمار را افزایش دهد، اما دقت بالایی در تعیین مسیر قرارگیری پیچ‌ها فراهم می‌کند. گزارش‌های مختلف نشان داده‌اند که هر سه تکنیک (فلوروسکوپی، ناوبری استریوتاکتیک و روش دستی با تجربه بالا) اگر درست به‌کار روند، دقت مطلوبی دارند. با این حال، به دلیل تفاوت در روش‌های تعریف دقت و آنالیزهای رادیوگرافیک، مقایسه مستقیم این مطالعات دشوار است.

در مواردی مانند مهره‌های میانی سینه‌ای یا تغییر شکل یافته به علت اسکولیوز یا دفرمیتی‌های دیگر، کارگذاری پیچ‌های پدیکل دشوارتر می‌شود. در این شرایط، جراحان ستون فقرات بهتر است از فناوری‌های کمکی استفاده کنند. از سوی دیگر، در ناحیه توراکولامبار، پیچ‌های پدیکل با روش دستی (Free-Hand) نیز به راحتی قابل کارگذاری هستند، البته به شرطی که جراح مهارت و تجربه کافی در این زمینه داشته باشد. در نهایت، تجربه جراح و دانش او در انتخاب روش مناسب حرف اول را می‌زند.

مراحل کارگذاری پیچ پدیکل

در ابتدای جراحی، سطح مهره‌های مورد نظر برای تثبیت باید به‌طور دقیق شناسایی شود و ستون فقرات در معرض دید جراح قرار گیرد.

چالش: آسیب‌های ناپایدار

در آسیب‌های ناپایدار، ممکن است مسیر پدیکل در مهره‌های بالایی یا پایینی ناحیه آسیب‌دیده به دلیل جابه‌جایی و چرخش ناشی از ضربه تغییر کرده باشد. در چنین مواردی باید دقت کرد که در حین ایجاد مسیر برای پیچ، جابه‌جایی بیشتری ایجاد نشود. اگر لازم باشد، نقطه شروع و مسیر با کمک تصویربرداری تایید می‌شود. همچنین پیش از شروع عمل، باید سلامت پدیکل تمامی سطوح مهره‌ای مورد نظر بررسی شود.

نقاط ورود پیچ

ناحیه کمری

نقطه ورود پیچ پدیکل در مهره‌های کمری، معمولاً محل تلاقی یکی از چهار ساختار زیر در نظر گرفته می‌شود:

پارْس اینتِرآرتیکولاریس (Pars Interarticularis)
زائده مامیلی (Mamillary Process)
لبه جانبی سطح مفصلی فوقانی (Lateral Border of the Superior Articular Facet)
میان زائده عرضی (Mid Transverse Process)

این نقاط کمک می‌کنند تا کانال پدیکل با کمترین خطای ممکن ایجاد شود.

ناحیه سینه‌ای

برای مهره‌های پایین‌تر سینه‌ای (مانند T9 تا T12)، نقطه ورود پیچ در محل تلاقی میانه مفصل فاست و لبه فوقانی زائده عرضی قرار دارد. نقطه دقیق کمی متمایل به خارج (لترال) و پایین (کودال) این محل است. در مهره‌های سینه‌ای بالاتر (مثل T1 تا T4)، محل ورود پیچ به سمت بالا (سفالاد) تمایل بیشتری دارد.

مهم‌ترین نشانه‌های آناتومیک در این ناحیه عبارت‌اند از:

بیشتر بخوانید: ستون فقرات؛ چهارچوب بدن شما، سلامت شما از اینجا شروع می‌شود

لبه جانبی مفصل فاست فوقانی
لبه جانبی مفصل فاست تحتانی
برآمدگی پارس اینتِرآرتیکولاریس
زائده عرضی مهره

در آغاز، سطح خارجی استخوان در محل انتخاب‌شده را می‌توان با کمک مته بُر (Burr) یا رُنجور (Rongeur) باز کرد تا حفره اولیه برای ورود ابزار پدیکل ایجاد شود.

زاویه‌بندی در جهت جمجمه‌ای-دُم‌دار (Cranial-Caudal Angulation)

برای هدایت ابزار پدیکل در امتداد باریک‌ترین قسمت پدیکل و ورود به جسم مهره، از یک پروب (Pedicle Probe) استفاده می‌شود. جهت مناسب پروب در محور بالا-پایین معمولاً هم‌راستا با زائده عرضی سمت مقابل در نظر گرفته می‌شود یا موازی با سطح فوقانی مهره است.

زاویه‌بندی میانی-جانبی (Medio-Lateral Inclination)

بسته به دوران مهره و محل مورد نظر، این زاویه ممکن است تا ۴۵ درجه در مهره L5 یا ۰ درجه در مهره T5 تغییر کند. در عمق کارگذاری پیچ، باید از نفوذ پیچ به کانال نخاعی در سمت داخل (مدیال) یا بیرون زدن از جسم مهره در سمت خارج (لترال) پیشگیری کرد. در حالت ایدئال، دو پیچ در یک مهره باید به سمت داخل همگرایی داشته باشند اما کاملاً در محدوده قشری استخوان پدیکل و جسم مهره قرار گیرند.

قرار دادن و پیچاندن (Insertion) پیچ

پس از ایجاد مسیر کانال پدیکل، با استفاده از یک ابزار مخصوص (Pedicle Sounding Device) باید اطمینان حاصل کرد که مسیر ایجادشده در داخل بافت استخوانی است و هیچ شکافی به سمت کانال نخاعی یا بیرون از استخوان وجود ندارد. در صورت نیاز، می‌توان از تصویربرداری برای تأیید صحت مسیر بهره برد. سپس، پیچ پدیکل با قطر و طول مناسب و با توجه به ترجیح جراح (پیچ‌های مونوآگز یا پلی‌آگز) به دقت در مسیر آماده‌شده قرار داده می‌شود.

ریسک‌ها و عوارض احتمالی پیچ پدیکل

نرخ شکستگی پیچ‌های پدیکل مدرن در مقایسه با نمونه‌های دهه ۱۹۸۰ بسیار کاهش یافته و اکنون تقریباً به یک مورد در هر ۱۰۰۰ پیچ رسیده است. در پژوهشی که توسط انجمن ستون فقرات آمریکای شمالی (NASS) بر روی ۲۵۰۰ بیمار انجام شد، مشخص گردید ریسک عوارض جانبی هنگام استفاده از پیچ‌های پدیکل در جراحی فیوژن ستون فقرات پایین است. خطر آسیب دیدن ریشه عصبی تقریباً یک در ۱۰۰۰ و خطر عفونت حدود ۲ تا ۳ درصد گزارش شده است.

در گذشته نگرانی‌هایی درباره ایمنی و اثربخشی پیچ‌های پدیکل وجود داشت، اما اکنون این ابزار در موارد خاص و نواحی کمری توسط سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) تأیید شده است. پس از جراحی و رشد مناسب گرافت استخوانی، اگر بیمار احساس ناراحتی یا مشکل خاصی نداشته باشد، معمولاً نیازی به خارج کردن پیچ و راد نیست. با این حال، اگر بیمار مشکلاتی مانند درد یا اذیت مکانیکی داشته باشد (حدود ۵ تا ۱۰ درصد موارد)، امکان خارج کردن این ابزار با یک عمل جراحی ثانویه وجود دارد.

در برخی گزارش‌ها، دیده شده که پیچ‌های پدیکل ممکن است بر اثر جابه‌جایی یا لق شدن پس از جراحی، وارد کانال نخاعی یا فضای دیسک شوند و به بافت‌های اطراف آسیب برسانند. اما در مجموع، با استفاده از پیچ‌های پدیکل در فیوژن خلفی (Posterolateral Gutter Fusion)، نرخ جوش خوردن مهره‌ها از حدود ۶۰ درصد به ۹۰ درصد افزایش یافته است. علاوه بر این، بسیاری از جراحان اعتقاد دارند که پیچ‌های پدیکل با ایجاد ثبات اولیه ستون فقرات، باعث بهبود سریع‌تر بیمار و توانبخشی راحت‌تر او می‌شوند.

هرچند در نواحی پایینی ستون فقرات (مثل L4 و L5)، آسیب عصبی عمده کمتر است زیرا اعصاب دم اسبی (Cauda Equina) حساسیت کمتری نسبت به آسیب نشان می‌دهند، اما در ناحیه سینه‌ای، ریسک بالاتری برای آسیب دیدن نخاع و ساختارهای حیاتی مانند پرده جنب (Pleura)، مری، رگ‌های بین دنده‌ای و سایر اجزای نزدیک مهره‌ها وجود دارد. همچنین ساختارهایی همچون مجرای توراسیک، ورید آزگوس، ورید اجوف تحتانی و آئورت در صورت جابه‌جایی پیچ یا انحراف نادرست ممکن است در معرض خطر باشند.

به‌طور خلاصه، پیچ‌های پدیکل راهکاری فناورانه و مؤثر در پیشبرد تجربه‌های جراحی و بهبود کارایی بالینی هستند. با توانایی بالا در درمان طیف وسیعی از بیماری‌های ستون فقرات، شرکت‌های تولیدکننده ابزارهای ارتوپدی در داخل کشور، انواع متنوعی از تجهیزات جراحی ستون فقرات از جمله پیچ‌های پدیکل را تولید و به کشورهای مختلف صادر می‌کنند. این محصولات می‌توانند انتخاب مناسبی برای جراحان در راستای کمک به بیماران برای بازیابی سلامتی باشند.